1935年10月，美國上空一架來自波音公司的299型轟炸機非常突然地出了事故，失速-墜落-發生爆炸。僅僅幾分鐘的時間，5人機組中有兩人不幸遇難。這場事故讓波音公司失去了來自美國軍方的合作機會，以及2名優秀的試機員。

  20世紀60年代，你可能想象不到，病人重要的體征檢查，如體溫，心率，血壓，呼吸頻率等項目才在西方的醫院里普及開來，然而這些檢查項目并不是醫生提出來的。在他們自以為接受過更多的專業訓練時，卻在不知不覺中為術后重癥監護的病人帶來了因感染引起的生命危險。與其說他們做錯了什么，倒不如說他們沒做什么。調查結果顯示1/3的醫生操作不規范，他們至少跳過了一個步驟，比如手不消毒或者不戴醫用帽等。

  當生命受到威脅時，降低死亡發生的概率，便是最先需要考慮的事情。從波音公司我們可以知道遇難的兩名試飛員已經完全熟練掌握操控飛機所需要的能力，因此，專家們開始從如何把操作動作流程化，習慣化入手。隨后一份飛行員“操作清單”應運而生，波音公司要求試飛員必須完全按照清單上的步驟和流程來執行。多虧了這份清單才使得波音公司的轟炸機在二戰時為美軍帶來了不敗的戰績。

  那針對術后重癥監護病人居高不下的感染率，專家們又給出了哪些意見呢？還是一張操作清單，無需你具備多么高超的醫術，只需完全按照清單上的流程執行即可。當醫生們把清單上的操作流程養成為習慣后，術后重癥監護病人感染率從11%直接下降到0%。這就是一張清單的力量!

  人的錯誤主要分兩類，第一類叫無知之錯，這類錯誤主要是我們沒有掌握正確的知識和使用方法；第二類叫無能之錯，即使我們已經掌握了正確的知識，但是還會犯下錯誤。

  由此我想到自己導致廢品產生的錯誤行為，95%均是無能之錯也就是馬虎導致的。后來我把每次犯錯的原因總結后，才發現這類錯誤跟能力無關，而是沒有把操作行為習慣化。借用制作清單的思路，我發現其實公司早已制定相關的“工人操作清單”，只不過我沒有用心思考。找到癥結所在，接下來就是徹底執行了，我所要做的就是在每次加工產品前，默念5次“三看”口訣；不管是已經熟悉的產品還是初次加工的新產品，均嚴格按照“三看”口訣上的操作流程執行。

  剩下的5%便是無知之錯，由于個人經驗有限，因此如果此時多個人一起想辦法解決問題，那犯錯的可能性就會大大降低。一份“溝通清單”的誕生就是為了解決新的問題。與上道工序同事溝通，與本工序同事溝通，與下道工序同事溝通，一起發揮團隊的力量從而降低犯錯的概率。

  當你找到正確的方法，并堅定不移的執行下去時，那么時間會給你想要的答案。

                                                                                                                                                            機一車間 馬丹丹